Descripción del proceso actual

Actualmente, el facultativo realiza la consulta siguiendo el siguiente procedimiento:

1. Abrir una hoja de consulta, habitualmente en un editor de texto. En algunos casos, empleando herramientas de ofimática como hojas de cálculo o bases de datos simples.
2. Llegada del paciente. Registro y carga en el informe de datos identificativos básicos. Edición del texto para incluir:
   • Datos biométricos.
   • Identificación personal.
   • Motivo de la consulta.
   • Historial clínico considerado significativo por el paciente.
3. Inicio de la exploración. Realización de inspecciones a las distintas zonas anatómicas o comprobación de tests. Cada vez que se observa una tipología concreta que pudiera ser importante para el diagnóstico, se incluye en el informe a mano. Estas inspecciones están normalizadas, y responden a patrones repetitivos. El facultativo debe apuntar las observaciones para posteriormente verterlas en el informe.
4. Se repite este paso hasta que el facultativo se forma una idea del posible diagnóstico, o hasta que concluye que requiere de más pruebas para poder extraer alguna conclusión.
5. Se dan las recomendaciones, pautas o instrucciones al paciente y se reflejan en el informe. Se finaliza el informe antes de dar paso al siguiente paciente.

A continuación se presentan los procesos de forma individual.

Registro del paciente

1. Solicita nombre, apellidos, si se acude con aseguradora o sin ella, un identificador, motivo por el que acude a la consulta y datos del historial clínico de interés.
2. Se redacta la información en el formato que se emplea de base.

Exploración

1. En base al motivo de consulta adducido por el paciente y en su caso, a las pruebas diagnósticas practicadas en laboratorio, el facultativo inicia las inspecciones.
2. Cuando el resultado de una prueba o una tipología específica es llamativa o podría ser de interés para el diagnóstico, lo apunta en un cuadernillo o lo memoriza.
3. De forma simultánea o al término de la exploración, el facultativo apunta en el informe la información obtenida. Estas anotaciones pueden ser sencillas "Varón de 41 años acude a la consulta de MOTL por dolores en la base de la laringe" o "Declara consumo de antidepresivos: Antidepresol 60mg 2 tomas semanales". Sin embargo, también pueden ser largas declaraciones relacionadas con una tipología específica:
   • "En prono se mantiene con saturación de 89-92% con reservorio pero es difícil mantener el prono por dificultad para la colaboración por la sensación disneica. Ahora con reservorio a 15 litros se mantiene con saturación entorno al 82%"

Juicio diagnóstico

1. El facultativo escribe sus conclusiones basadas en las inspecciones practicadas, indica que requiere de más pruebas diagnósticas o se deriva al paciente a otro especialista.

Tratamiento

1. De haberse realizado un diagnóstico, se indican la solución propuesta por el facultativo.